Algumas dicas para a compra e preparo dos alimentos de forma mais saudável, mantendo seu valor nutritivo.
• Planeje antecipadamente o cardápio para realizar as compras, não deixando faltar nada para não ter que substituir por alimentos inadequados.
• No momento da compra de alimentos frescos, selecione bem e dê preferência aos alimentos de acordo com a safra.
• Não compre alimentos em excesso, para que se mantenham frescos e na data de validade.
• Guarde as frutas e verduras já lavadas na geladeira, isto facilitará o trabalho na cozinha. Tomate, pimentão e berinjela duram mais tempo se forem bem lavados e secos antes de serem guardados na geladeira.
• Prepare os pratos para mais de uma porção e congele, poderá seu útil na hora do "aperto".
• Nas receitas doces, substitua o açúcar por frutose ou açúcar mascavo. Se for diabético, por adoçante.
• Compre carnes magras e retire a gordura em excesso antes de prepará-la.
• Quando utilizar leite integral, ferva, deixe esfriar e retire a gordura.
• Utilize o mínimo possível de óleo nas preparações, prefira grelhar, assar ou cozinhar do que fritar.
• Quando cozinhar e/ou refogar várias verduras, adicione primeiro as de cozimento lento e por último as que cozinham mais rápido.
• Corte os alimentos em pedaços iguais para que cozinhem no mesmo período de tempo.
• Guarde os líquidos dos cozimentos e reutilize-os em molhos, sopas ou caldos. São ricos em nutrientes e conferem mais sabor.
• Cozinhe e grelhe as carnes vermelhas com suco de mamão ou abacaxi para amaciar.
• Cozinhe sempre que possível com a panela tampada e o mínimo de tempo.
• Use o suco de limão e ervas em vez do sal para temperar saladas.
• Para obter mais sabor, aroma e boa aparência nos pratos, faça uso de algumas especiarias e ervas para temperar.
• Espalhe salsinha e cebolinha fresca na salada verde, ou um pouco de pimenta-do-reino para sabor mais picante.
• Misture sementes de gergelim torradas na salada para deixá-la mais crocante e tiras de queijo magro para variar um pouco.
• Substitua a maionese e o creme de leite das saladas pelo iogurte desnatado de consistência firme.
terça-feira, 19 de janeiro de 2010
Recusa Alimentar: O que fazer com a criança que não come?
Camila Leonel Mendes de Abreu ¹
Mauro Fisberg ²
¹ Nutricionista e Especializanda do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Universidade Federal de São Paulo.
² Professor Adjunto e Chefe do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Universidade Federal de São Paulo e Diretor do Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde e Nutrição da Universidade São Marcos.
Introdução
As queixas sobre os distúrbios do apetite na infância, representadas comumente pelas mães como: “Meu filho não come” e/ou “só come bobagens”, tornam-se cada vez mais freqüentes nos ambulatórios e consultórios de pediatras e nutricionistas. Afetando a todos os níveis socioeconômicos e culturais, merecendo desta forma, uma análise cuidadosa do caso, a fim de se propor uma conduta mais adequada 17.
As razões desse comportamento são bastante complexas, devido às interações de características familiares e contextos sociais, além do fato de que segundo a faixa etária, pode-se ter uma causa preponderante para o quadro de inapetência. Em função disto, os autores optaram por abordar o tema do ponto de vista do aparecimento do “sintoma” na criança de acordo com as fases de desenvolvimento e posterior conduta para prevenção e tratamento da recusa alimentar.
As origens da recusa alimentar no primeiro ano de vida
A prevalência dos distúrbios do apetite, segundo dados americanos, demonstram que 25% das crianças são caracterizadas como tendo algum transtorno alimentar; sendo que este número aumenta para 80% quando refere-se a crianças com rejeição alimentar mediante comportamento aprendido 18,15,20.
A inapetência costuma coincidir com o fato de que com a ansiedade que a criança se alimente, a mãe oferece substitutos de baixo valor nutritivo. Desta forma, a criança associa que, se ela não comer, obterá o que deseja. Estudo sobre a percepção dos pais no comportamento alimentar de seus filhos confirmam o exposto, uma vez que 45% desejavam mudar o hábito alimentar da sua criança, sendo que 51% e 69% já tinham usado recompensas e persuasão, respectivamente, na tentativa de incentivar o aumento da ingestão alimentar 11.
A etiologia da recusa alimentar, na maioria das vezes, correlaciona-se com as etapas de crescimento e desenvolvimento, assim como a influencia dos pais no cumprimento do ritual da alimentação 22.
2
O lactente apresenta metabolismo mais intenso e em função de sua maior velocidade de crescimento, possui apetite mais voraz. À medida que a criança se desenvolve, faz-se necessário à introdução gradativa dos alimentos. Mas, apesar desta necessidade, nem sempre a aceitação ocorre prontamente 9,30.
As crianças caracteristicamente apresentam o que costumamos chamar de neofobia, isto é, a relutância em consumir os novos alimentos na primeira oferta. Este é um dos momentos em que as mães fazem o maior número de consultas porque seus filhos “não comem”. Na verdade, o que acontece é que as mães estavam habituadas com as quantidades que seus filhos consumiam; e filhos que não comem adequadamente, pelo menos do modo como os pais desejam, são uma fonte de inquietação 31.
As interpretações feitas pelos responsáveis sobre as respostas faciais e gestuais da criança quando em contato com alimento, servem de base para as decisões de continuar ou não a oferecê-lo. É errado excluir totalmente um grupo de alimentos e aceitar o fato: “Meu filho não come ou não gosta”, porque, muitas vezes, a criança não tem a oportunidade de provar o alimento repetidamente, o que intensifica a aceitação. Mas seus pais erroneamente interpretam a rejeição precoce como uma aversão fixa e persistente 6,7.
Portanto, ao invés de refletir uma falta de colaboração, a recusa alimentar pode ser encarada como um fenômeno normal e esperado, desde que não cause danos secundários como retardo no crescimento e/ou deficiências nutricionais. A problemática está na maneira de como os responsáveis interpretam esta rejeição, visto que pelo fato da alimentação estar atrelada a questão da sobrevivência, e por ser a criança mais vulnerável, isto pode gerar angustia e conflitos 3.
Analisando o comportamento alimentar e a variabilidade no apetite no primeiro ano de vida, nota-se que em média, a duração da refeição é de 17 minutos e as oscilações no apetite podem surgir entre uma refeição e outra. Assim, para se avaliar a queixa da recusa alimentar, o relato de uma única refeição não representa um dado fidedigno da característica da alimentação da criança 34.
Estudo recente sobre o aspecto psicológico da queixa materna “meu filho não come”, revela que é impossível apontar por onde começam as dificuldades em termos causais: se nos sentimentos da mãe ou no comportamento da criança; visto que 40% das mães demonstraram sentimentos de rejeição, culpa e dificuldades em sintonizar-se com filho, enquanto 38% das crianças apresentaram baixa auto-estima, pouca vitalidade e fraco vínculo mãe / filho 1.
Este achado também é observado em uma outra investigação, referente à relação entre as características maternas e os casos de anorexia infantil, uma vez que comparando-se mães de crianças com e sem distúrbios do apetite, notou-se que as mães das crianças anoréxicas tinham mais insegurança quanto ao cuidado com seu filho 12. Deve-se ressaltar que, neste caso, a anorexia infantil trata-se de uma situação na qual a criança come pouco e/ou é seletiva, mas que apresenta crescimento e desenvolvimento satisfatório para idade 17.
3
A participação da mãe no processo da alimentação é de fundamental importância, as repercussões de suas atitudes podem acarretar sérias conseqüências para a criança. Mães com histórico de depressão e transtornos alimentares tendem a apresentar filhos com maior risco de padrões alimentares inadequados (seletividade) e failure to thrive (comprometimento no crescimento e desenvolvimento) 4. Assim como pais exigentes podem favorecer o aparecimento de dificuldades no processo alimentar, por exercerem mais controle sobre o que seus filhos comem 10.
É importante avaliar a relação da família com a criança por intermédio da alimentação, a fim de se levantar dados sobre em que contexto a inapetência está inserida, em virtude que existem crianças que por falta de afeto, não se alimentam.
O termo failure to thrive refere-se a uma situação de “falha” no crescimento, principalmente no ganho de peso, geralmente associado a condições desfavoráveis ao bem estar da criança, como dificuldades emocionais e alimentares (recusa alimentar e limitação no apetite), negligencia e privação de cuidados e carinho 2,26,33.
Estudo comparativo entre crianças de 15 a 18 meses, com crescimento normal e com diagnóstico de failure to thrive revelou que, as crianças com baixo peso para estatura tinham mais distúrbios do apetite e introdução tardia dos alimentos do que as normais 33. Autores descrevem esta condição como a “síndrome da criança vulnerável” por estar associada a um maior comprometimento do estado nutricional e psiquico; muitas vezes, a desnutrição é um achado comum 2,23.
Aspecto interessante sobre a recusa alimentar, é que esta pode ocorrer tanto em crianças saudáveis quanto nas com desordens gastrointestinais e com necessidades especiais, como é o caso das crianças com failure to thrive , problemas neurológicos e prematuros 20. Estudos apontam uma associação entre dificuldades alimentares e prematuridade 8,15.
Das causas orgânicas, as condições desfavoráveis à aceitação alimentar são: refluxo gastroesofágico, problemas respiratórios, desordens na motilidade intestinal, intolerâncias, alergias, distúrbios do paladar, deficiências nutricionais (especialmente o zinco), lesões orais e o próprio despontar dos dentes (Tem algum termos específico?) 2,8,19,21.
Dentre o grupo das crianças saudáveis, a maioria é descrita pelos seus pais como seletivos; ou seja, apesar de não apresentarem prejuízo no estado nutricional, nota-se a presença de alterações qualitativas na aceitação dos alimentos. Característica freqüente nos pré-escolares 3,15. A redução no apetite, neste período de 2 a 6 anos, reflete a diminuição do ritmo de crescimento e o aumento de sua curiosidade pelo ambiente. É um comportamento típico da criança que começa a andar 10.
4
Segundo Ano de Vida: a saga da criança seletiva
No segundo ano de vida, com maior maturidade muscular, a criança anda com mais desenvoltura e passa a explorar o seu espaço, antes fora de seu alcance, para conhecê-lo. O desenvolvimento infantil está relacionado ao aumento do grau de autonomia e o processo de socialização, desta forma, a alimentação, que até então era a principal fonte de prazer, passa a um plano secundário 7,9,10.
A respeito do comportamento alimentar seletivo, verificou-se que as crianças com esta característica, apresentam um consumo limitado de alimentos 9,18. A dieta dos seletivos geralmente está baseada em carboidratos e produtos lácteos 15. É comum observar também que, muitas destas crianças só aceitam a alimentação se esta tiver uma determinada técnica de preparo e apresentação ou comem só em um tipo de prato e sem misturar as diferentes preparações 10, assim como consumir apenas uma determinada marca, mediante o reconhecimento do rótulo 15.
Pais costumam relatar a recusa alimentar em situações onde a criança faz uso de grandes quantidades de leite ou só aceitam a alimentação sob a forma de papas e purês há mais de um ano 18.
Estudo realizado na Universidade do Tennesse, com crianças de 24 a 36 meses, de níveis socioeconômicos distintos, com o propósito de verificar a hipótese de que crianças seletivas possuíam consumo alimentar menor do que as não seletivas demonstrou que ambos os grupos apresentaram inadequação quanto ao consumo de cálcio, zinco, vitaminas D e E. Com relação a ingestão energética média, constatou-se que não houve diferença significativa; 1472 Kcal ( ± 413) para não seletivos e 1468 ( ± 318) para seletivos. Outro achado interessante neste estudo refere-se ao comparativo de peso e estatura, visto que não houve diferenças nos parâmetros de crescimento. Todos encontravam-se mantendo velocidade de crescimento adequado, apesar das mães das crianças seletivas acharem que seus filhos tinham algum comprometimento da saúde 10.
Em virtude disto, é preciso distinguir as crianças que comem pouco e/ou são seletivas daquelas que realmente apresentam critérios diagnósticos da anorexia. Alguns dos mecanismos que participam do desenvolvimento deste quadro são: dor crônica, depressão, ansiedade, hipogeusia (sensibilidade diminuída do paladar), hiposmia (diminuição do olfato), náuseas, saciedade precoce e funcionamento inadequado do tratogastrointestinal 24. Enquanto a seletividade não pode ser classificada como uma desordem alimentar clássica e sim como uma manifestação de protesto e oposição da criança aos pais, que a frustra ao educá-lo 16.
A seletividade manifesta-se sob a forma da tríade: recusa alimentar, pouco apetite e desinteresse pelo alimento, características constatadas em um estudo sueco com 240 escolares. Associado a estas características verificou-se que os seletivos não apresentavam mais problemas de saúde do que os outros, nem eram mais magros que os demais. Contudo, este comportamento era mais comum nos hiperativos, mas independente do sexo, classe social e etnia 29.
5
Outro fator relevante é a organização da rotina de vida da criança, uma vez que a influencia do horário escolar podem em determinadas situações, prejudicar a aceitação das refeições 9. Estudos sobre o horário e o tempo de duração das refeições revelam que 33% das crianças não estão com fome no momento da refeição. No caso das crianças seletivas, este índice é de 52%. Com relação a durabilidade desta, os seletivos demoram mais para se alimentar (23,3 minutos) do que os não seletivos (19,7 minutos) 27.
Ao procurar o profissional da saúde, a maioria das mães apresentam-se mobilizadas por uma angustia de “não saber o que fazer” para alimentar seu filho 1 .A descrição destas quanto a recusa parcial a determinados tipos de alimentos gira em torno de “meu filho come apenas alguns alimentos”, “não gosta de provar nada diferente”, associado as preocupações e questionamentos sobre: “Há alguma coisa de errado com ele?”, “Será que isto não causará nenhum dano a saúde?”, “Será que não sei educar ou impor limites?”. Estes relatos demonstram sentimentos de perda de controle, estresse, incompetência, culpa e frustração nos pais, pois a criança é quem acaba decidindo o que ela quer comer e não os responsáveis 15,18,28.
O conflito de pais e filhos inicia-se quando a criança deseja algo e seus pais são quem determinam a quantidade e a qualidade dos alimentos a serem consumidos 6. Parece que tanto a mãe como o filho elegem o momento da refeição como a hora ideal para mostrar seus conflitos, angustias e dificuldades, instalando um ciclo vicioso, onde a criança tenta exercer com seu comportamento, um tipo de domínio sobre a situação e a família 1.
Estudos apontam que muitos dos problemas alimentares não dizem respeito ao ato de alimentar em si, mas são decorrentes de conflitos oriundos de relações intrafamiliares 8,9,20.
Existem evidências de que as crianças são capazes de ajustar a ingestão de alimentos. O clássico estudo de Clara Davis, realizado na década de 1930, tinha a seguinte proposta: as crianças “sabem” o quanto precisam comer?. Esta foi uma pergunta que Davis tentou responder com os estudos sobre auto-seleção alimentar, realizada com crianças entre 2 e 5 anos de idade, na ausência da intervenção adulta. Esta pesquisa pioneira leva-nos a sugerir que as crianças possuem uma capacidade inata de regular o consumo alimentar, denominada wisdom of the body – bom senso orgânico – e conseqüentemente são capazes de manter o crescimento e a saúde 7,13.
A crença dos pais de que as crianças são incapazes de regular sua ingestão alimentar, estimula a preocupação, a ansiedade e a intervenção dos mesmos, que recorrem ao emprego de estratégias coercitivas e controladas na alimentação da criança. Desta maneira, é válido ressaltar aos responsáveis que, as crianças nascem com instinto de sobrevivência / preservação 18. Ou seja, a criança se alimenta impulsionada por dois estímulos: a necessidade do organismo e a sensação de fome.
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Como a maioria dos problemas alimentares não se limita apenas a criança, mas trata-se de um problema familiar, a avaliação e o tratamento da queixa a criança que não come deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar. A intervenção visa tranqüilizar os pais, sanando dúvidas e diminuindo a ansiedade; e promover a modificação no comportamento alimentar da criança, tornando o momento da refeição, natural, descontraído e prazeroso para todos 11.
Como proceder com a criança que não come?
Para entender todo o processo de recusa alimentar, inicialmente deve-se realizar avaliação médica, com o intuito de excluir as causas orgânicas decorrentes de patologias específicas. Tal investigação não deverá ser de inicio extensiva, o que poderá alarmar ainda mais os pais. Exames específicos só deverão ser solicitados quando houver uma indicação clínica 9,20.
No atendimento a criança que não come, a avaliação global da saúde associado a determinação do estado nutricional, são aspectos de fundamental importância para demonstrar aos pais que apesar da recusa alimentar, muitas vezes, a criança apresenta bom estado de higidez. A técnica de mensurar peso e estatura e avaliar o comportamento da curva de crescimento em função da idade, é um recurso interessante para tranqüilizar os responsáveis, que devem estar cientes de que se a criança está evoluindo dentro do esperado para a idade, provavelmente está consumindo o suficiente, apesar de muitas vezes não estar qualitativamente adequado 18.
Outro fator importante na caracterização desta situação e’ verificar as expectativas e conhecimentos dos responsáveis sobre alimentação infantil, com o objetivo de investigar o habito alimentar da criança (horários, alimentos preferidos e rejeitados, oferta e aceitação), avaliar o grau de ansiedade presente (buscar o real significado da queixa) e a dinâmica familiar no horário das refeições, ou seja, qual a atitude dos pais frente a recusa alimentar 9,15. É interessante, mas os alimentos apresentados em contextos sócios positivos tendem a ser palatáveis, com elevado teor de gordura, açúcar e sal, enquanto que os alimentos menos palatáveis, são apresentados em contextos sociais negativos, quando as crianças são coagidas a comer ou quando os alimentos são ingeridos para obter recompensa 6.
Freqüentemente observa-se a utilização de estimulantes do apetite, sob a forma de suplementos vitamínicos e minerais. Contudo, estes só são recomendados quando a criança apresenta alguma deficiência nutricional. Estudo realizado em Pelotas sobre a utilização de medicamentos em crianças revelou que os mais utilizados são: acetilsalicilico, antigripais e estimulantes do apetite; de modo que ser primogênito foi considerado um fator de risco para o consumo 5. Este mesmo achado foi verificado em um outro estudo similar, que constatou que 54% das mães relataram o uso deste medicamento, sendo o maior uso nos primogênitos (principalmente meninos), com idade de 2 a 4 anos 25.
7
Com relação à eficácia destes suplementos / estimulantes do apetite, estudos demonstram resultados contraditórios, provavelmente em decorrência a variedade de fatores associados. Investigação realizada combinando-se multivitaminicos, multiminerais com adição de ferro no tratamento de crianças de 18 a 30 meses, com diagnostico de anemia, baixa estatura e limitação de apetite apontou que após 6 semanas de intervenção, os níveis de ferro normalizaram-se, mas não houve modificação no apetite e nem no crescimento 14 Já outro estudo referente a suplementação com ferro demonstrou melhora significativa nos níveis de ferritina associado aumento do apetite 32.
É valido ressaltar que a suplementação muitas vezes trata-se de uma alternativa para diminuir o grau de ansiedade dos pais, o que pode favorecer uma melhor aceitação alimentar não pelo uso do medicamento, mas pela diminuição da cobrança pelos pais 18.
A conduta nutricional adotada para prevenção e tratamento nestes casos baseia-se nos princípios da preservação do apetite, visto que as atitudes e reações mais comuns diante da inapetência são o desespero, uso da força, insistência e imposição dos alimentos, fatores que agravam ainda mais a recusa alimentar. De um modo geral, os pais devem ser orientados sobre:
Respeitar o direito da criança ter preferências e aversões;
Oferecer os alimentos em quantidades pequenas para encorajar a criança a comer. É comum às mães oferecerem mais comida do que a criança consegue assimilar, provavelmente, em virtude do fato de que e’ difícil para a mãe definir as reais necessidades de seu filho;
Não forçar, ameaçar punir ou obrigar a criança comer, assim como não oferecer recompensas e agrados, atitudes que reforçam a recusa alimentar e desgastam pais e filhos;
Não utilizar subterfúgios tais como o famoso “aviãozinho ou trenzinho”; visto que tais atitudes desviam a atenção e comprometem a percepção dos alimentos;
Não demonstrar irritação ou ansiedade no momento da recusa. A criança deve sentir-se confortável no momento da refeição;
Estabelecer o tempo de duração e os horários das refeições, evitando a oferta de alimentos a todo o momento;
Apresentar os pratos de maneira agradável, com textura própria para a idade, evitando a monotonia alimentar, fator este que interfere de modo significativo na formação do habito alimentar da criança;
Durante a refeição, o ambiente deve ser agradável, na ausência de ruídos, o que distrai a atenção da criança;
8
Participação da criança durante preparo dos alimentos e na montagem do seu prato, uma atitude que incentiva a criança a comer e a estimula a participar das tarefas domesticas;
Respeitar as oscilações passageiras do apetite, as quais ocorrem normalmente em todos os indivíduos;
Não disfarçar os alimentos, para que a criança saiba o que esta’ comendo, favorecendo o aprendizado e a identificação de texturas e sabores;
Para as crianças que ingerem grandes quantidades de leite, deve-se diminuir o volume e a freqüência, uma vez que líquidos suprem a sensação de fome.
A intervenção consiste na analise e discussão de todos os dados coletados durante a anamnese tanto clinica quanto nutricional para a definição de condutas e prioridades de cada caso, focalizando as modificações no relacionamento da mãe e do filho.
9
Referências Bibliográficas
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Mauro Fisberg ²
¹ Nutricionista e Especializanda do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Universidade Federal de São Paulo.
² Professor Adjunto e Chefe do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Universidade Federal de São Paulo e Diretor do Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde e Nutrição da Universidade São Marcos.
Introdução
As queixas sobre os distúrbios do apetite na infância, representadas comumente pelas mães como: “Meu filho não come” e/ou “só come bobagens”, tornam-se cada vez mais freqüentes nos ambulatórios e consultórios de pediatras e nutricionistas. Afetando a todos os níveis socioeconômicos e culturais, merecendo desta forma, uma análise cuidadosa do caso, a fim de se propor uma conduta mais adequada 17.
As razões desse comportamento são bastante complexas, devido às interações de características familiares e contextos sociais, além do fato de que segundo a faixa etária, pode-se ter uma causa preponderante para o quadro de inapetência. Em função disto, os autores optaram por abordar o tema do ponto de vista do aparecimento do “sintoma” na criança de acordo com as fases de desenvolvimento e posterior conduta para prevenção e tratamento da recusa alimentar.
As origens da recusa alimentar no primeiro ano de vida
A prevalência dos distúrbios do apetite, segundo dados americanos, demonstram que 25% das crianças são caracterizadas como tendo algum transtorno alimentar; sendo que este número aumenta para 80% quando refere-se a crianças com rejeição alimentar mediante comportamento aprendido 18,15,20.
A inapetência costuma coincidir com o fato de que com a ansiedade que a criança se alimente, a mãe oferece substitutos de baixo valor nutritivo. Desta forma, a criança associa que, se ela não comer, obterá o que deseja. Estudo sobre a percepção dos pais no comportamento alimentar de seus filhos confirmam o exposto, uma vez que 45% desejavam mudar o hábito alimentar da sua criança, sendo que 51% e 69% já tinham usado recompensas e persuasão, respectivamente, na tentativa de incentivar o aumento da ingestão alimentar 11.
A etiologia da recusa alimentar, na maioria das vezes, correlaciona-se com as etapas de crescimento e desenvolvimento, assim como a influencia dos pais no cumprimento do ritual da alimentação 22.
2
O lactente apresenta metabolismo mais intenso e em função de sua maior velocidade de crescimento, possui apetite mais voraz. À medida que a criança se desenvolve, faz-se necessário à introdução gradativa dos alimentos. Mas, apesar desta necessidade, nem sempre a aceitação ocorre prontamente 9,30.
As crianças caracteristicamente apresentam o que costumamos chamar de neofobia, isto é, a relutância em consumir os novos alimentos na primeira oferta. Este é um dos momentos em que as mães fazem o maior número de consultas porque seus filhos “não comem”. Na verdade, o que acontece é que as mães estavam habituadas com as quantidades que seus filhos consumiam; e filhos que não comem adequadamente, pelo menos do modo como os pais desejam, são uma fonte de inquietação 31.
As interpretações feitas pelos responsáveis sobre as respostas faciais e gestuais da criança quando em contato com alimento, servem de base para as decisões de continuar ou não a oferecê-lo. É errado excluir totalmente um grupo de alimentos e aceitar o fato: “Meu filho não come ou não gosta”, porque, muitas vezes, a criança não tem a oportunidade de provar o alimento repetidamente, o que intensifica a aceitação. Mas seus pais erroneamente interpretam a rejeição precoce como uma aversão fixa e persistente 6,7.
Portanto, ao invés de refletir uma falta de colaboração, a recusa alimentar pode ser encarada como um fenômeno normal e esperado, desde que não cause danos secundários como retardo no crescimento e/ou deficiências nutricionais. A problemática está na maneira de como os responsáveis interpretam esta rejeição, visto que pelo fato da alimentação estar atrelada a questão da sobrevivência, e por ser a criança mais vulnerável, isto pode gerar angustia e conflitos 3.
Analisando o comportamento alimentar e a variabilidade no apetite no primeiro ano de vida, nota-se que em média, a duração da refeição é de 17 minutos e as oscilações no apetite podem surgir entre uma refeição e outra. Assim, para se avaliar a queixa da recusa alimentar, o relato de uma única refeição não representa um dado fidedigno da característica da alimentação da criança 34.
Estudo recente sobre o aspecto psicológico da queixa materna “meu filho não come”, revela que é impossível apontar por onde começam as dificuldades em termos causais: se nos sentimentos da mãe ou no comportamento da criança; visto que 40% das mães demonstraram sentimentos de rejeição, culpa e dificuldades em sintonizar-se com filho, enquanto 38% das crianças apresentaram baixa auto-estima, pouca vitalidade e fraco vínculo mãe / filho 1.
Este achado também é observado em uma outra investigação, referente à relação entre as características maternas e os casos de anorexia infantil, uma vez que comparando-se mães de crianças com e sem distúrbios do apetite, notou-se que as mães das crianças anoréxicas tinham mais insegurança quanto ao cuidado com seu filho 12. Deve-se ressaltar que, neste caso, a anorexia infantil trata-se de uma situação na qual a criança come pouco e/ou é seletiva, mas que apresenta crescimento e desenvolvimento satisfatório para idade 17.
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A participação da mãe no processo da alimentação é de fundamental importância, as repercussões de suas atitudes podem acarretar sérias conseqüências para a criança. Mães com histórico de depressão e transtornos alimentares tendem a apresentar filhos com maior risco de padrões alimentares inadequados (seletividade) e failure to thrive (comprometimento no crescimento e desenvolvimento) 4. Assim como pais exigentes podem favorecer o aparecimento de dificuldades no processo alimentar, por exercerem mais controle sobre o que seus filhos comem 10.
É importante avaliar a relação da família com a criança por intermédio da alimentação, a fim de se levantar dados sobre em que contexto a inapetência está inserida, em virtude que existem crianças que por falta de afeto, não se alimentam.
O termo failure to thrive refere-se a uma situação de “falha” no crescimento, principalmente no ganho de peso, geralmente associado a condições desfavoráveis ao bem estar da criança, como dificuldades emocionais e alimentares (recusa alimentar e limitação no apetite), negligencia e privação de cuidados e carinho 2,26,33.
Estudo comparativo entre crianças de 15 a 18 meses, com crescimento normal e com diagnóstico de failure to thrive revelou que, as crianças com baixo peso para estatura tinham mais distúrbios do apetite e introdução tardia dos alimentos do que as normais 33. Autores descrevem esta condição como a “síndrome da criança vulnerável” por estar associada a um maior comprometimento do estado nutricional e psiquico; muitas vezes, a desnutrição é um achado comum 2,23.
Aspecto interessante sobre a recusa alimentar, é que esta pode ocorrer tanto em crianças saudáveis quanto nas com desordens gastrointestinais e com necessidades especiais, como é o caso das crianças com failure to thrive , problemas neurológicos e prematuros 20. Estudos apontam uma associação entre dificuldades alimentares e prematuridade 8,15.
Das causas orgânicas, as condições desfavoráveis à aceitação alimentar são: refluxo gastroesofágico, problemas respiratórios, desordens na motilidade intestinal, intolerâncias, alergias, distúrbios do paladar, deficiências nutricionais (especialmente o zinco), lesões orais e o próprio despontar dos dentes (Tem algum termos específico?) 2,8,19,21.
Dentre o grupo das crianças saudáveis, a maioria é descrita pelos seus pais como seletivos; ou seja, apesar de não apresentarem prejuízo no estado nutricional, nota-se a presença de alterações qualitativas na aceitação dos alimentos. Característica freqüente nos pré-escolares 3,15. A redução no apetite, neste período de 2 a 6 anos, reflete a diminuição do ritmo de crescimento e o aumento de sua curiosidade pelo ambiente. É um comportamento típico da criança que começa a andar 10.
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Segundo Ano de Vida: a saga da criança seletiva
No segundo ano de vida, com maior maturidade muscular, a criança anda com mais desenvoltura e passa a explorar o seu espaço, antes fora de seu alcance, para conhecê-lo. O desenvolvimento infantil está relacionado ao aumento do grau de autonomia e o processo de socialização, desta forma, a alimentação, que até então era a principal fonte de prazer, passa a um plano secundário 7,9,10.
A respeito do comportamento alimentar seletivo, verificou-se que as crianças com esta característica, apresentam um consumo limitado de alimentos 9,18. A dieta dos seletivos geralmente está baseada em carboidratos e produtos lácteos 15. É comum observar também que, muitas destas crianças só aceitam a alimentação se esta tiver uma determinada técnica de preparo e apresentação ou comem só em um tipo de prato e sem misturar as diferentes preparações 10, assim como consumir apenas uma determinada marca, mediante o reconhecimento do rótulo 15.
Pais costumam relatar a recusa alimentar em situações onde a criança faz uso de grandes quantidades de leite ou só aceitam a alimentação sob a forma de papas e purês há mais de um ano 18.
Estudo realizado na Universidade do Tennesse, com crianças de 24 a 36 meses, de níveis socioeconômicos distintos, com o propósito de verificar a hipótese de que crianças seletivas possuíam consumo alimentar menor do que as não seletivas demonstrou que ambos os grupos apresentaram inadequação quanto ao consumo de cálcio, zinco, vitaminas D e E. Com relação a ingestão energética média, constatou-se que não houve diferença significativa; 1472 Kcal ( ± 413) para não seletivos e 1468 ( ± 318) para seletivos. Outro achado interessante neste estudo refere-se ao comparativo de peso e estatura, visto que não houve diferenças nos parâmetros de crescimento. Todos encontravam-se mantendo velocidade de crescimento adequado, apesar das mães das crianças seletivas acharem que seus filhos tinham algum comprometimento da saúde 10.
Em virtude disto, é preciso distinguir as crianças que comem pouco e/ou são seletivas daquelas que realmente apresentam critérios diagnósticos da anorexia. Alguns dos mecanismos que participam do desenvolvimento deste quadro são: dor crônica, depressão, ansiedade, hipogeusia (sensibilidade diminuída do paladar), hiposmia (diminuição do olfato), náuseas, saciedade precoce e funcionamento inadequado do tratogastrointestinal 24. Enquanto a seletividade não pode ser classificada como uma desordem alimentar clássica e sim como uma manifestação de protesto e oposição da criança aos pais, que a frustra ao educá-lo 16.
A seletividade manifesta-se sob a forma da tríade: recusa alimentar, pouco apetite e desinteresse pelo alimento, características constatadas em um estudo sueco com 240 escolares. Associado a estas características verificou-se que os seletivos não apresentavam mais problemas de saúde do que os outros, nem eram mais magros que os demais. Contudo, este comportamento era mais comum nos hiperativos, mas independente do sexo, classe social e etnia 29.
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Outro fator relevante é a organização da rotina de vida da criança, uma vez que a influencia do horário escolar podem em determinadas situações, prejudicar a aceitação das refeições 9. Estudos sobre o horário e o tempo de duração das refeições revelam que 33% das crianças não estão com fome no momento da refeição. No caso das crianças seletivas, este índice é de 52%. Com relação a durabilidade desta, os seletivos demoram mais para se alimentar (23,3 minutos) do que os não seletivos (19,7 minutos) 27.
Ao procurar o profissional da saúde, a maioria das mães apresentam-se mobilizadas por uma angustia de “não saber o que fazer” para alimentar seu filho 1 .A descrição destas quanto a recusa parcial a determinados tipos de alimentos gira em torno de “meu filho come apenas alguns alimentos”, “não gosta de provar nada diferente”, associado as preocupações e questionamentos sobre: “Há alguma coisa de errado com ele?”, “Será que isto não causará nenhum dano a saúde?”, “Será que não sei educar ou impor limites?”. Estes relatos demonstram sentimentos de perda de controle, estresse, incompetência, culpa e frustração nos pais, pois a criança é quem acaba decidindo o que ela quer comer e não os responsáveis 15,18,28.
O conflito de pais e filhos inicia-se quando a criança deseja algo e seus pais são quem determinam a quantidade e a qualidade dos alimentos a serem consumidos 6. Parece que tanto a mãe como o filho elegem o momento da refeição como a hora ideal para mostrar seus conflitos, angustias e dificuldades, instalando um ciclo vicioso, onde a criança tenta exercer com seu comportamento, um tipo de domínio sobre a situação e a família 1.
Estudos apontam que muitos dos problemas alimentares não dizem respeito ao ato de alimentar em si, mas são decorrentes de conflitos oriundos de relações intrafamiliares 8,9,20.
Existem evidências de que as crianças são capazes de ajustar a ingestão de alimentos. O clássico estudo de Clara Davis, realizado na década de 1930, tinha a seguinte proposta: as crianças “sabem” o quanto precisam comer?. Esta foi uma pergunta que Davis tentou responder com os estudos sobre auto-seleção alimentar, realizada com crianças entre 2 e 5 anos de idade, na ausência da intervenção adulta. Esta pesquisa pioneira leva-nos a sugerir que as crianças possuem uma capacidade inata de regular o consumo alimentar, denominada wisdom of the body – bom senso orgânico – e conseqüentemente são capazes de manter o crescimento e a saúde 7,13.
A crença dos pais de que as crianças são incapazes de regular sua ingestão alimentar, estimula a preocupação, a ansiedade e a intervenção dos mesmos, que recorrem ao emprego de estratégias coercitivas e controladas na alimentação da criança. Desta maneira, é válido ressaltar aos responsáveis que, as crianças nascem com instinto de sobrevivência / preservação 18. Ou seja, a criança se alimenta impulsionada por dois estímulos: a necessidade do organismo e a sensação de fome.
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Como a maioria dos problemas alimentares não se limita apenas a criança, mas trata-se de um problema familiar, a avaliação e o tratamento da queixa a criança que não come deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar. A intervenção visa tranqüilizar os pais, sanando dúvidas e diminuindo a ansiedade; e promover a modificação no comportamento alimentar da criança, tornando o momento da refeição, natural, descontraído e prazeroso para todos 11.
Como proceder com a criança que não come?
Para entender todo o processo de recusa alimentar, inicialmente deve-se realizar avaliação médica, com o intuito de excluir as causas orgânicas decorrentes de patologias específicas. Tal investigação não deverá ser de inicio extensiva, o que poderá alarmar ainda mais os pais. Exames específicos só deverão ser solicitados quando houver uma indicação clínica 9,20.
No atendimento a criança que não come, a avaliação global da saúde associado a determinação do estado nutricional, são aspectos de fundamental importância para demonstrar aos pais que apesar da recusa alimentar, muitas vezes, a criança apresenta bom estado de higidez. A técnica de mensurar peso e estatura e avaliar o comportamento da curva de crescimento em função da idade, é um recurso interessante para tranqüilizar os responsáveis, que devem estar cientes de que se a criança está evoluindo dentro do esperado para a idade, provavelmente está consumindo o suficiente, apesar de muitas vezes não estar qualitativamente adequado 18.
Outro fator importante na caracterização desta situação e’ verificar as expectativas e conhecimentos dos responsáveis sobre alimentação infantil, com o objetivo de investigar o habito alimentar da criança (horários, alimentos preferidos e rejeitados, oferta e aceitação), avaliar o grau de ansiedade presente (buscar o real significado da queixa) e a dinâmica familiar no horário das refeições, ou seja, qual a atitude dos pais frente a recusa alimentar 9,15. É interessante, mas os alimentos apresentados em contextos sócios positivos tendem a ser palatáveis, com elevado teor de gordura, açúcar e sal, enquanto que os alimentos menos palatáveis, são apresentados em contextos sociais negativos, quando as crianças são coagidas a comer ou quando os alimentos são ingeridos para obter recompensa 6.
Freqüentemente observa-se a utilização de estimulantes do apetite, sob a forma de suplementos vitamínicos e minerais. Contudo, estes só são recomendados quando a criança apresenta alguma deficiência nutricional. Estudo realizado em Pelotas sobre a utilização de medicamentos em crianças revelou que os mais utilizados são: acetilsalicilico, antigripais e estimulantes do apetite; de modo que ser primogênito foi considerado um fator de risco para o consumo 5. Este mesmo achado foi verificado em um outro estudo similar, que constatou que 54% das mães relataram o uso deste medicamento, sendo o maior uso nos primogênitos (principalmente meninos), com idade de 2 a 4 anos 25.
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Com relação à eficácia destes suplementos / estimulantes do apetite, estudos demonstram resultados contraditórios, provavelmente em decorrência a variedade de fatores associados. Investigação realizada combinando-se multivitaminicos, multiminerais com adição de ferro no tratamento de crianças de 18 a 30 meses, com diagnostico de anemia, baixa estatura e limitação de apetite apontou que após 6 semanas de intervenção, os níveis de ferro normalizaram-se, mas não houve modificação no apetite e nem no crescimento 14 Já outro estudo referente a suplementação com ferro demonstrou melhora significativa nos níveis de ferritina associado aumento do apetite 32.
É valido ressaltar que a suplementação muitas vezes trata-se de uma alternativa para diminuir o grau de ansiedade dos pais, o que pode favorecer uma melhor aceitação alimentar não pelo uso do medicamento, mas pela diminuição da cobrança pelos pais 18.
A conduta nutricional adotada para prevenção e tratamento nestes casos baseia-se nos princípios da preservação do apetite, visto que as atitudes e reações mais comuns diante da inapetência são o desespero, uso da força, insistência e imposição dos alimentos, fatores que agravam ainda mais a recusa alimentar. De um modo geral, os pais devem ser orientados sobre:
Respeitar o direito da criança ter preferências e aversões;
Oferecer os alimentos em quantidades pequenas para encorajar a criança a comer. É comum às mães oferecerem mais comida do que a criança consegue assimilar, provavelmente, em virtude do fato de que e’ difícil para a mãe definir as reais necessidades de seu filho;
Não forçar, ameaçar punir ou obrigar a criança comer, assim como não oferecer recompensas e agrados, atitudes que reforçam a recusa alimentar e desgastam pais e filhos;
Não utilizar subterfúgios tais como o famoso “aviãozinho ou trenzinho”; visto que tais atitudes desviam a atenção e comprometem a percepção dos alimentos;
Não demonstrar irritação ou ansiedade no momento da recusa. A criança deve sentir-se confortável no momento da refeição;
Estabelecer o tempo de duração e os horários das refeições, evitando a oferta de alimentos a todo o momento;
Apresentar os pratos de maneira agradável, com textura própria para a idade, evitando a monotonia alimentar, fator este que interfere de modo significativo na formação do habito alimentar da criança;
Durante a refeição, o ambiente deve ser agradável, na ausência de ruídos, o que distrai a atenção da criança;
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Participação da criança durante preparo dos alimentos e na montagem do seu prato, uma atitude que incentiva a criança a comer e a estimula a participar das tarefas domesticas;
Respeitar as oscilações passageiras do apetite, as quais ocorrem normalmente em todos os indivíduos;
Não disfarçar os alimentos, para que a criança saiba o que esta’ comendo, favorecendo o aprendizado e a identificação de texturas e sabores;
Para as crianças que ingerem grandes quantidades de leite, deve-se diminuir o volume e a freqüência, uma vez que líquidos suprem a sensação de fome.
A intervenção consiste na analise e discussão de todos os dados coletados durante a anamnese tanto clinica quanto nutricional para a definição de condutas e prioridades de cada caso, focalizando as modificações no relacionamento da mãe e do filho.
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Vida Saudável
Pense nisto:
* Cuide do dia de hoje. Não se preocupe, pensando no amanhã, apenas vença as tentações alimentares de hoje.
* Seja paciente, pois seu corpo precisa de um tempo para habituar-se à reeducação alimentar. Se cair no erro, não se culpe, nem desista, PERSEVERE SEMPRE.
* Adote uma atitude positiva. Reeducação alimentar não é um castigo. É um meio de proporcionar-lhe saúde e bem - estar.
*Não se pese fora das consultas, pois além de provocar ansiedade ou frustração, nem sempre as balanças estão aferidas.
* Aprenda a reconhecer a fome. Pergunte se o que você está sentindo não será outra coisa - fadiga, ansiedade, sede, solidão.
* Procure sempre ocupar seu tempo com uma atividade, ao invés de ficar ocioso e ansioso.
* Não abra a geladeira se não estiver com fome ou sede, e ao fazer isso, não belisque o primeiro alimento que encontrar.
* Ao sentir vontade de comer, procure respirar lenta e profundamente, pois o oxigênio também é combustível para o seu corpo, e ajuda a reduzir a ansiedade e o stress
* Cuide do dia de hoje. Não se preocupe, pensando no amanhã, apenas vença as tentações alimentares de hoje.
* Seja paciente, pois seu corpo precisa de um tempo para habituar-se à reeducação alimentar. Se cair no erro, não se culpe, nem desista, PERSEVERE SEMPRE.
* Adote uma atitude positiva. Reeducação alimentar não é um castigo. É um meio de proporcionar-lhe saúde e bem - estar.
*Não se pese fora das consultas, pois além de provocar ansiedade ou frustração, nem sempre as balanças estão aferidas.
* Aprenda a reconhecer a fome. Pergunte se o que você está sentindo não será outra coisa - fadiga, ansiedade, sede, solidão.
* Procure sempre ocupar seu tempo com uma atividade, ao invés de ficar ocioso e ansioso.
* Não abra a geladeira se não estiver com fome ou sede, e ao fazer isso, não belisque o primeiro alimento que encontrar.
* Ao sentir vontade de comer, procure respirar lenta e profundamente, pois o oxigênio também é combustível para o seu corpo, e ajuda a reduzir a ansiedade e o stress
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